GL2021より。
①内視鏡的治療
慢性膵炎に対する内視鏡的治療は、一般に主膵管の閉塞からくる腹痛などの有症状例が対象。
膵石症治療の全国調査では、ESWL単独が5.6%、ESWLと内視鏡的治療の併用が24.3%、内視鏡的治療単独が14.2%、外科的治療が9.1%に行われていた。
ESWL：5mmより大きな症例に有効。結石片が3mm以下になることを目指して頭部側の結石から順次破砕し、破砕しても結石が消失しない場合には内視鏡的治療を併用する。
内視鏡的治療：膵管口切開術、結石除去術、膵管ステント留置術などがある。内視鏡のみの治療適応は、5mm以下あるいはX線透過性の結石。膵管ステントについては、疼痛を伴うあるいは尾側膵管が6mm以上拡張する膵管狭窄に対し、10Frのプラスチックステントを留置して、詰まったら交換あるいは6か月ごとに交換して1年継続して評価し、不十分な場合には、複数本のプラスチックステント挿入あるいは外科手術を検討することが推奨される。
ESGEガイドラインでは、ESWLが不可能な場合、膵管鏡下電気水圧式結石破砕療法(EHL)、レーザー結石破砕療法などが勧められているが、まだ研究レベルのエビデンスであり、日本では薬事未承認。
②外科的治療
内科的治療に抵抗性の難治性疼痛、閉塞性黄疸などの合併症、癌合併を疑う場合に適応。
膵頭部に結石を伴った主膵管拡張を伴う症例に対してはFrey手術。膵管空腸側々吻合に加えて膵頭前面組織をくりぬいて主膵管を広く開放し、結石を除去したうえで空腸を側々吻合する。
③病期に応じた治療
代償期で腹痛発作を繰り返す例には、断酒、禁煙、脂肪を制限した食事療法。
腹痛には、まずNSAIDs。無効例には弱オピオイド（トラマドール）。
膵消化酵素補充療法は、疼痛治療目的では推奨されない。膵外分泌機能不全に関連する腹部膨満や鼓腸などの腹部症状には有益である可能性がある。
蛋白分解酵素阻害薬（メシル酸カモスタット600mg/day)は、慢性膵炎の疼痛治療に弱く推奨されている。
脂肪便や体重減少がみられる患者では高力価膵消化酵素薬が推奨される。
④ESWLの実際
装置専用ベッドに仰向け又はうつ伏せで寝て、透視を用いて、結石の位置を同定する。装置で発生させた衝撃波を3000～5000発当て結石を砕く。
初回は入院治療。通常は数回の治療で結石は破砕されるが、場所、大きさ、形状、硬さにより、退院後も外来通院にて治療が継続することもある。
